1: Nome *

2: Idade *

3: Em que fase se encontra?

4: Outras caracteristicas *

5: Se respondeu pos-parto, indique-nos a data do parto e o tipo de parto (vaginal, cesariana, forceps/ventosas)

6: Zona de residência: *

7: Que dores ou desconfortos tem apresentado?

8: Para compreender a severidade da(s) sua(s) dor(es)/desconforto(s), quantifique-a(s) de 0 a 10, (em que 10 é a dor mais intensa que já experienciou) *

9: Que outros desconfortos ou sintomas tem apresentado?

10: Que tipo de impacto estes sintomas apresentam no seu dia a dia? Que atividades ficam mais dificultadas? (ex. Caminhar, Subir/descer escadas, amamentar, segurar o bebé ao colo)

11: Tem apresentado pernas cansadas e/ou inchadas? *

12: Sente alterações na sua postura? *

13: Outras condições de saúde

14: Função Urinária: Perdas de Urina *

15: Frequência

16: Quando?

17: Experimente contrair o períneo (exercícios de kegel). é uma atividade fácil? Requer esforço? Consegue aguentar a contração por 5 segundos? *

18: Em média, quanto tempo no total gasta sentada durante um dia de semana? *

19: Quantos dias da última semana caminhou pelo menos 30 minutos (em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício)? *

20: Sente que a sua tolerância aos esforços está diminuída, isto é, sente-se cansada e entra em fadiga mais rapidamente em atividades por exemplo subir escadas ou carregar compras? *

21: Tem alguma questão para nós?

22: Endereço eletrónico para envio das respostas *

23: Contacto telefónico